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Le parcours de soins et la mutuelle santé

Les remboursements ne seront pas mêmes selon que vous suiviez ou pas le "parcours de soins", qui est un ensemble de règles à respecter.

La règle principale est d'avoir déclaré auprès de la sécurité sociale son médecin traitant et de passer par lui lorsqu'il y a besoin d'aller voir un spécialiste.

Les exceptions sont pour aller voir : le gynécologue, l'ophtalmologiste, le pédiatre et le chirurgien dentiste.

Conséquence : si vous allez voir un de ces spécialistes sans avoir vu votre médecin traitant, vous serez "hors-parcours".

Pour cela il faut avoir son médecin traitant déclaré, et passer par lui pour aller voir un spécialiste (sauf le chirurgien dentiste, le gynécologue, l'ophtalmologiste, le pédiatre ..).

Ces règles sont de plus en plus strictes et rendent vraiment indispensable d'avoir une mutuelle santé pour ce prévenir du risque de la maladie. Cela est d'autant plus vrai pour les familles dont chaque membre multiplie les frais que ne couvrent pas la sécu mais que les complémentaires santé pour bien aider à complémenter. Ayez recours pour voir quelle est la meilleure mutuelle pour vous aux comparatifs de mutuelle santé.

La façon dont la sécurité sociale rembourse et la mutuelle santé

L'acte médical ou les frais de santé déterminent le montant des remboursements.

A partir de la la sécu détermine le tarif de convention qui s'applique.

L'assuré aura donc à sa charge le reste à payer, le ticket modérateur qui sera pris en charge par sa mutuelle santé.

Consultation chez le médecin et mutuelle santé

Votre médecin traitant :

Généraliste secteur 1 - 20€ la consultation

  • remboursement par la sécurité sociale : 13 € -1€ contribution forfaitaire
  • remboursement par la mutuelle santé : 6 €

Généraliste secteur secteur 2 - consultation en honoraires libres

  • remboursement par la sécurité sociale : 13 € -1€ contribution forfaitaire
  • remboursement par la mutuelle santé : 6 € + dépassement d'honoraires selon la garantie choisie

Spécialiste secteur 1 - 25 € la consultation

  • remboursement par la sécurité sociale: 16,50 € -1€ contribution forfaitaire
  • remboursement par la mutuelle santé : 7,50 €

Spécialiste secteur 2 - consultation en honoraires libres

  • remboursement par la sécurité sociale : 15,10 € -1€ contribution forfaitaire
  • remboursement par la mutuelle santé : 6,90 € + dépassement d'honoraires selon la garantie choisie

Médecin hors parcours :

Généraliste secteur 1 - 20€ la consultation

  • remboursement par la sécurité sociale : 11 ou 12 € -1€ contribution forfaitaire
  • remboursement par la mutuelle santé : 6 € maximum

Généraliste secteur 2 - consultation en honoraires libres

  • remboursement par la sécurité sociale : 11 ou 12 € -1€ contribution forfaitaire
  • remboursement par la mutuelle santé : 6 € maximum

Spécialiste secteur 1 - 27 € et 32 € la consultation

  • remboursement par la sécurité sociale : 14 ou 15,25 € -1€ contribution forfaitaire
  • remboursement par la mutuelle santé : 7,50 € maximum

Spécialiste secteur 2 : consultation en honoraires libres

  • remboursement par la sécurité sociale : 12,80 ou 13,95 € -1€ contribution forfaitaire
  • remboursement par la mutuelle santé : 6,90 € maximum

En cas d'hospitalisation : le forfait hospitalier

Ce forfait est à la charge du patient. Son montant est de :

  • 15 € par jour à l'hôpital ou également en clinique
  • 11 € par jour en cas d'hospitalisation dans un service psychiatrique

Frais non pris en charge en cas d'hospitalisation

  • La chambre particulière qui est considérée comme du confort
  • Les dépassements d'honoraires pratiqués par certains médecins.
  • A noter que quelques rares complémentaires santé vont les prendre en charge.

Frais pris en charge en cas d'hospitalisation et mutuelle santé

  • 80% des frais d'hospitalisation dans des hôpitaux publics ou des cliniques privées conventionnées sont pris en charge par la sécurité sociale
  • Concernant les cliniques privées non conventionnées, l'assurance maladie rembourse une partie des frais de séjour et honoraires médicaux.

Les frais d'hospitalisation peuvent revenir très cher. On n'y fait pas souvent attention lorsque l'on
fait un comparatif de mutuelles santé car on pense que cela n'arrive jamais. Malheureusement cela
arrive, alors quand vous comparez les complémentaires santé, ayez à l'esprit les frais
d'hospitalisation.

Les soins dentaires et la mutuelle santé

Les soins en eux-mêmes :

Les honoraires des dentistes sont remboursés, en moyenne, par la sécurité sociale à hauteur de 70% du tarif de convention.

Les prothèses dentaires

  • SPR 30 : le tarif conventionnel est de 64,50 €
  • SPR 50 : le tarif conventionnel est de 107,50 €

Les implants

Ils sont non-conventionnés et seules quelques complémentaires santé les prennent en charge.

L'orthodontie

Le tarif conventionnel de la sécurité sociale est de 193,50 € par semestre

Les frais d'optique et la mutuelle santé

Les honoraires des praticiens sont remboursés, en moyenne, par la sécurité sociale à hauteur de
65% du tarif de convention.

Le taux de remboursement des verres

Au niveau des verres de lunettes, ils sont remboursés à 65 % sur la base de tarifs variables et en
rapport avec le degré de correction. L'âge a également son importance, selon que le patient a
moins de 18 ans ou plus de 18 ans. Montrez votre prescription à votre opticien, il pourra vous
indiquer les tarifs de vos verres, ainsi que le montant du remboursement.

Le taux de remboursement de la monture

La monture est remboursée à 65 % sur la base d'un tarif forfaitaire :

  • 30,49 € pour le patient ayant moins de 18 ans
  • 2,84 € pour le patient ayant plus de 18 ans.

Le taux de remboursement des lentilles de contact

Elles sont lentilles de contact sont remboursées à 65 % sur la base d'un forfait annuel par œil dont le
montant est de 39,48 €, quel que soit le type de la lentille, jetable ou non, et sa durée d'utilisation
(journalière ou hebdomadaire).

 

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