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L'assurance complémentaire santé en 10 questions

Tel organisme vous vante les mérites de son contrat de mutuelle santé qui se conclut sans sélection médicale ? C'est normal, c'est la... loi ! Un autre vous jure que jamais il ne vous mettra dehors ? La loi encore... Tout ce qu'il faut savoir pour séparer le bon grain de l'ivraie.

Où peut-on acheter une complémentaire santé ?

Partout où l'on achète d'autres produits d'assurance : chez des assureurs, des mutuelles, des institutions de prévoyance, des courtiers en ligne ou pas, à La Poste, dans un certain nombre de banques (Crédit Mutuel, Crédit Agricole, Banques Populaires, Caisse d'Epargne, etc.).

La sélection médicale existe-t-elle toujours pour une mutuelle santé ?

Toute personne peut désormais souscrire un contrat sans avoir à remplir de questionnaire de santé ou médical. Dans les mutuelles santé, la sélection médicale est purement interdite par le Code de la mutualité.

Chez les assureurs, elle est autorisée mais elle est très rarement pratiquée (dans quelques contrats très haut de gamme) car, sinon, ils doivent payer une taxe. " Plus de 98 % de nos contrats sont souscrits sans questionnaire de santé ", confirme Alain Rouché de la Fédération française des sociétés d'assurances (FFSA).

Un organisme d'assurance peut-il résilier la mutuelle santé d'un assuré qui consomme trop ?

Normalement, non. Une fois le contrat souscrit, les garanties ont un caractère viager immédiat. Le contrat ne peut donc pas être résilié par l'organisme d'assurance (mutuelle, assureur ou institution de prévoyance).

Comment évolue le tarif d'une mutuelle santé d'une année sur l'autre ?

Un assureur ne peut pas augmenter le tarif d'une mutuelle santé en particulier, sous prétexte que l'état de santé de l'assuré s'est dégradé. La hausse du tarif doit s'appliquer à l'ensemble des contrats d'un même type ou d'une même génération.

En clair, une personne qui consomme peu subira la même augmentation tarifaire que son voisin qui, lui, consomme beaucoup. Il n'y a pas d'individualisation des tarifs en fonction de la consommation médicale.

Deux paramètres entraînent cependant des hausses tarifaires d'une mutuelle santé : d'abord l'âge de l'assuré, ensuite l'augmentation générale appliquée à toute une catégorie de contrats. Le tarif initial est fait en fonction de l'âge de l'assuré au moment de la souscription, il évolue ensuite soit tous les ans avec le vieillissement de l'assuré, soit tous les cinq ans par exemple (par classes d'âge). Les deux écoles se côtoient.

A cette augmentation individuelle, liée à la progression en âge, est généralement associée une hausse générale applicable à toute une catégorie de contrats, qui est fonction de la consommation médicale générale du portefeuille assuré ou du poids des transferts de charges de la Sécurité sociale vers les assureurs complémentaires santé par exemple.

Le tarif d'une mutuelle santépeut-il augmenter en cours d'année ?

C'est très rare, mais cela peut arriver. C'est souvent lié à un élément de contexte extérieur aux mécanismes du contrat lui-même, comme une dérive soudaine et brutale des dépenses de santé, par exemple, ou un désengagement important de la Sécurité sociale, qui ferait peser une charge beaucoup plus lourde sur les assureurs complémentaires santé.

L'assureur ou la mutuelle sont-ils libres de modifier leurs tarifs d'une année à l'autre ?

A priori oui. Les hausses tarifaires sont cependant mûrement réfléchies. La concurrence étant de plus en plus vive sur le marché de la complémentaire santé, les organismes d'assurance qui pratiqueraient de trop fortes hausses risqueraient de perdre des clients.

A l'inverse, ceux qui n'augmenteraient pas suffisamment leurs tarifs risqueraient d'essuyer des pertes financières.

Est-il possible de souscrire une mutuelle santé à tout âge ?

Tout dépend des contrats de mutuelle santé. La plupart d'entre eux imposent une limite d'âge maximale à la souscription : 65 ans en moyenne dans les formules banalisées et 80 ans en moyenne dans les formules dédiées aux seniors.

Chez Groupama (" Groupama Santé Active ") ou à l'AG2R (" Flexeo Santé ", dédié aux seniors) par exemple, il n'y a pas de limite d'âge à l'adhésion. Chez Novalis, la distinction se fait en fonction du niveau de garantie : il n'y a pas de limite d'âge, sauf pour l'achat de la formule haut de gamme.

Les garanties des mutuelles santé jouent-elles tout de suite ou y a-t-il un délai d'attente ?

  • Là encore, il existe autant de situations que de contrats. AXA ou le Crédit Mutuel, par exemple, n'imposent aucun délai d'attente : toutes les dépenses de santé sont prises en charge immédiatement après l'adhésion, y compris les frais d'optique et dentaires.
  • D'autres organismes d'assurance, en revanche, appliquent des délais d'attente qui, selon les garanties, varient de 3 à 12 mois.
  • Ils sont généralement appliqués sur les dépenses de soins relatives à la maternité, sur le dentaire, l'optique, les appareillages... mais rarement sur l'hospitalisation. Ces délais d'attente sont généralement supprimés quand l'assuré était précédemment couvert par un autre contrat santé.
  • Quand un salarié arrive dans une entreprise qui possède un contrat complémentaire santé obligatoire, peut-il refuser d'y adhérer ?

Non. Si l'entreprise dans laquelle il arrive est dotée d'une complémentaire santé obligatoire, le nouvel arrivant sera forcément couvert par ce contrat : tous les mois, sa cotisation sera prélevée sur son salaire, sans qu'il puisse s'y opposer (pour éviter la double assurance, il convient alors de résilier le contrat individuel préexistant).

" Les salariés qui étaient déjà dans l'entreprise au moment où le régime obligatoire a été mis en place peuvent, eux, y échapper, à la condition cependant que le régime le prévoie expressément ", explique Bertrand Boivin-Champeaux, directeur de la prévoyance au Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP).

Que se passe-t-il pour les personnes qui ont un contrat santé d'entreprise quand elles partent à la retraite ?

La loi Evin du 31 décembre 1989 prévoit que, si l'assuré partant à la retraite en fait la demande, l'assureur de son entreprise doit lui proposer un contrat avec des garanties similaires et à un prix majoré de 50 % au plus.

Cette disposition est suffisamment floue pour laisser place à de nombreuses interprétations. La majoration tarifaire de 50 % s'applique-t-elle la première année après la retraite seulement ou pour toute la durée du contrat ? Les garanties du nouveau contrat doivent-elles être strictement identiques ou seulement équivalentes à celles de l'ancien contrat d'entreprise ?

Devant ces difficultés d'application, les organismes d'assurance préfèrent proposer un tout autre contrat au nouveau retraité, celui-ci perdant alors... la protection de la loi.

 

Mireille Weinberg


Source : lesechos.fr du 22 septembre 2008

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